单 位 名 称:海城市疾病预防控制中心
单 位 地 址:海城市中街振兴路29号
联 系 电 话:0412-6157666
传 真:0412-6157666
保健食品注册检验申请表
样品名称 |
中文 |
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外文 |
(进口产品填写此项) | |||||||||||
送检数量 |
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样品形态 |
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样品批号 |
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样品规格 |
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生产日期 |
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保质期 |
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保存条件 |
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提供的 相关材料 |
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检验类别 |
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检验项目 |
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生产企业 |
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生产国 (地区) |
(进口产品填写 此项) | |||||||||
申请单位 |
名称 |
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地址 |
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邮编 |
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境内申报机 构(进口产品填写此项) |
名称 |
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地址 |
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邮编 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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备注 |
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送检者(签字): |
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送检日期: |
年 月 日 | |||||||||
以下由注册检验机构填写: | ||||||||||||
经审核,申请单位提交的样品和有关资料与上述申报内容一致,予以接收。 | ||||||||||||
接收者(签字): |
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接收日期: |
年 月 日 | |||||||||
注:1.本申请表一式两份,注册检验机构和申请单位各执一份。 2.本表填写内容应完整、清晰、真实,不需申明的项目填写“无”。 | ||||||||||||