保健食品注册检验申请表

样品名称

中文

外文

（进口产品填写此项）

送检数量

样品形态

样品批号

样品规格

生产日期

保质期

保存条件

提供的

相关材料

检验类别

检验项目

生产企业

生产国

（地区）

（进口产品填写

 此项）

申请单位

名称

地址

邮编

境内申报机

构（进口产品填写此项）

名称

地址

邮编

联系人

电话

传真

备注

送检者（签字）：

送检日期：

       年   月   日

以下由注册检验机构填写：

经审核，申请单位提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。

接收者（签字）：

接收日期：

       年   月   日

注：1.本申请表一式两份，注册检验机构和申请单位各执一份。

2.本表填写内容应完整、清晰、真实，不需申明的项目填写“无”。